Incidente ferroviario in Spagna: il fattore umano al centro della sicurezza ferroviaria

La tragedia di Toledo riporta l'attenzione sull'importanza dei fattori umani e organizzativi nella prevenzione degli incidenti. Perché la sicurezza non dipende soltanto dalla tecnologia, ma anche dalle persone, dalle decisioni e dalle condizioni nelle quali si lavora.

Alessandro Iacubino – Psicologo, esperto in Fattori Umani e Organizzativi (HOF)

Il grave incidente ferroviario avvenuto il 28 ottobre nei pressi di Toledo, in Spagna, riporta al centro del dibattito sulla sicurezza un tema sul quale il settore dei trasporti è chiamato a investire con crescente attenzione: il ruolo del fattore umano e delle dinamiche organizzative nella gestione dei sistemi complessi.

Le prime ricostruzioni giornalistiche, pubblicate anche dalla stampa spagnola, descrivono una sequenza di eventi che merita particolare attenzione. Un'anomalia nel sistema tecnologico di protezione della circolazione, il passaggio a una modalità alternativa di gestione della marcia e alcune comunicazioni tra il personale di condotta e il centro di controllo rappresentano elementi sui quali si stanno concentrando gli approfondimenti.

Secondo quanto riportato da Cadena SER, che ha pubblicato alcune comunicazioni radio intercorse prima della collisione, uno degli aspetti da chiarire riguarda le istruzioni impartite durante la gestione dell'anomalia e la loro corrispondenza con le procedure previste.

La ricostruzione dell'incidente: 23 minuti tra il guasto e la collisione

La mattina del 28 ottobre 2026, sulla linea ferroviaria ad alta velocità Madrid–Siviglia, nei pressi di Urda, in provincia di Toledo, un treno AVE di Renfe ha tamponato un convoglio Iryo fermo sullo stesso binario. Secondo le ricostruzioni pubblicate da El País, RTVE e Cadena SER, la sequenza degli eventi si sarebbe sviluppata nell'arco di circa 23 minuti, a partire da un'anomalia del sistema automatico di protezione della circolazione LZB.

Alle 7:54 il treno Iryo era partito dalla stazione madrilena di Atocha, seguito alle 8:04 dall'AVE Renfe, entrambi diretti verso Siviglia. Alle 8:30, un problema informatico ha provocato l'interruzione del sistema LZB su circa 63 chilometri di linea, determinando l'arresto automatico di sei convogli e rendendo necessario l'intervento del centro di controllo di Adif ad Atocha.

Alle 8:31, il macchinista dell'AVE ha contattato il centro segnalando l'anomalia. Dalle registrazioni radio diffuse da Cadena SER emergono alcuni minuti di consultazioni tra gli operatori, durante i quali vengono valutate le procedure da adottare. Alle 8:36, il centro di controllo ha autorizzato il macchinista a disconnettere e riconnettere il sistema LZB e a riprendere la circolazione in modalità BSL con marcha normal, ovvero marcia normale. Secondo le ricostruzioni giornalistiche, in quelle condizioni sarebbe stata invece necessaria una marcia prudenziale, con velocità non superiore a 40 km/h.

Cadena SER+1

Alle 8:41, anche la macchinista del treno Iryo ha comunicato al centro di controllo di trovarsi ferma in prossimità del segnale d'ingresso di Urda, a causa di un problema di trasmissione.

Alle 8:48, una seconda comunicazione ha confermato l'impossibilità di riavviare il sistema e riprendere la marcia. Nel frattempo, l'AVE che seguiva aveva ricevuto l'autorizzazione a proseguire e, secondo l'analisi dei dati di circolazione effettuata da El País, aveva accelerato fino a superare i 200 km/h, percorrendo circa 25 chilometri.

Intorno alle 8:53, secondo la cronologia del Ministero dei Trasporti spagnolo, l'AVE ha raggiunto e tamponato il convoglio Iryo, provocando il deragliamento di diverse carrozze e un bilancio provvisorio, al 28 ottobre, di almeno 68 vittime e numerosi feriti. Fonti vicine a Iryo hanno tuttavia indicato le 8:48 come possibile orario dell'impatto, una discrepanza temporale che dovrà essere chiarita dagli investigatori.

L'elemento particolarmente significativo, dal punto di vista dei fattori umani e organizzativi, riguarda la gestione delle informazioni e delle decisioni durante il guasto tecnologico: dalle comunicazioni diffuse emerge che il centro di controllo era stato informato dell'immobilizzazione del convoglio Iryo, mentre il treno che sopraggiungeva aveva ricevuto l'autorizzazione a riprendere la marcia. Comprendere come queste informazioni siano state elaborate, condivise e tradotte in istruzioni operative rappresenta un passaggio fondamentale dell'indagine, che dovrà accertare le cause effettive dell'incidente senza fermarsi alla semplice ipotesi dell'errore individuale.

Sarà naturalmente compito degli organismi investigativi ricostruire con precisione le cause e le eventuali responsabilità. Tuttavia, quanto emerso offre già l'opportunità di riflettere su una questione che riguarda l'intero sistema ferroviario europeo.

La sicurezza di un sistema complesso non può dipendere esclusivamente dall'affidabilità della tecnologia o dalla capacità del singolo operatore di prendere sempre la decisione corretta.

Quando la tecnologia non funziona, aumenta il peso delle decisioni umane

Il trasporto ferroviario moderno si avvale di sistemi tecnologici avanzati, progettati per monitorare la circolazione, controllare le velocità e prevenire situazioni potenzialmente pericolose. Questi strumenti hanno contribuito in maniera determinante all'evoluzione della sicurezza, riducendo progressivamente numerosi rischi operativi.

Esistono tuttavia circostanze nelle quali un sistema automatico può presentare un'anomalia o richiedere il ricorso a procedure alternative. In queste condizioni, definite tecnicamente degradate, il ruolo delle persone torna ad assumere una centralità particolarmente significativa.

Macchinisti, regolatori della circolazione e personale dei centri di controllo possono essere chiamati a interpretare informazioni, coordinare decisioni e applicare procedure in condizioni diverse da quelle abituali.

È proprio in questi passaggi che diventano determinanti aspetti come la chiarezza delle comunicazioni, la capacità di mantenere una visione complessiva della situazione, la gestione dell'attenzione e la conoscenza delle procedure.

Occorre considerare che il comportamento umano non è indipendente dal contesto. Le decisioni vengono influenzate dalle informazioni disponibili, dal carico di lavoro, dalla qualità degli strumenti, dall'organizzazione delle attività e dall'efficacia della formazione ricevuta.

Per questo motivo, quando si verifica un incidente, limitarsi a individuare un possibile errore individuale rischia di restituire una lettura incompleta di quanto accaduto.

Oltre l'errore umano: comprendere il sistema

Nell'immaginario collettivo, l'espressione "errore umano" viene spesso utilizzata come spiegazione conclusiva di un incidente. In realtà, dal punto di vista della psicologia applicata alla sicurezza, rappresenta frequentemente il punto di partenza di un'analisi molto più articolata.

Se un operatore interpreta in maniera non corretta un'informazione, è necessario comprendere come quell'informazione sia stata presentata, quali altre attività stesse svolgendo, quali procedure fossero disponibili e quali strumenti avrebbero potuto aiutarlo a riconoscere l'eventuale incongruenza.

Allo stesso modo, quando una comunicazione risulta incompleta o non adeguatamente compresa, diventa importante verificare non soltanto il comportamento dei soggetti coinvolti, ma anche le modalità con cui l'organizzazione ha strutturato e addestrato i propri processi comunicativi.

Un'organizzazione sicura, infatti, non è quella nella quale si presume che le persone non commettano errori, ma quella capace di costruire condizioni operative nelle quali gli errori siano meno probabili e, soprattutto, possano essere riconosciuti e intercettati prima di produrre conseguenze.

È questa la prospettiva dei Fattori Umani e Organizzativi, conosciuti a livello internazionale come Human and Organisational Factors (HOF): studiare le interazioni tra persone, tecnologie, ambienti di lavoro e organizzazioni per migliorare concretamente la sicurezza.

La formazione deve preparare anche all'imprevisto

La vicenda spagnola invita a riflettere anche sul significato della formazione in un settore caratterizzato da procedure rigorose e da un elevato livello di responsabilità.

Conoscere una procedura non significa necessariamente essere preparati ad applicarla in qualsiasi condizione. Le situazioni meno frequenti, soprattutto quando richiedono decisioni rapide e il coordinamento di più figure professionali, possono mettere alla prova competenze che difficilmente vengono sviluppate attraverso la sola formazione teorica.

Per questa ragione, le attività dedicate al fattore umano dovrebbero prevedere esercitazioni realistiche, simulazioni di anomalie, analisi di situazioni operative critiche e momenti strutturati di confronto tra operatori.

Particolare attenzione dovrebbe essere dedicata alla comunicazione, alla gestione del carico mentale, alla capacità di riconoscere segnali di rischio e alla consapevolezza delle conseguenze che una singola decisione può produrre sull'intero sistema.

Accanto alla formazione, assumono grande importanza anche l'ascolto degli operatori, le osservazioni delle attività quotidiane e l'analisi di quelle situazioni nelle quali un incidente è stato evitato, talvolta soltanto grazie a un intervento tempestivo.

Queste informazioni rappresentano un patrimonio prezioso per qualsiasi organizzazione che intenda individuare le proprie vulnerabilità prima che si trasformino in eventi critici.

Il fattore umano deve diventare un'attività continuativa

Negli ultimi anni il settore ferroviario europeo ha progressivamente riconosciuto il valore dei fattori umani e organizzativi all'interno dei Sistemi di Gestione della Sicurezza.

Il passaggio più importante, tuttavia, riguarda la capacità di tradurre questo riconoscimento in attività concrete, continuative e realmente integrate nella gestione aziendale.

Occuparsi di fattore umano significa osservare come si lavora, comprendere le difficoltà che gli operatori incontrano, analizzare la qualità delle interazioni tra persone e tecnologie, valutare l'efficacia delle procedure e individuare eventuali condizioni organizzative che possono favorire comportamenti non sicuri.

Significa anche costruire ambienti nei quali segnalare una criticità non venga percepito come un rischio personale, ma come un contributo al miglioramento collettivo.

La sicurezza, in questa prospettiva, non è soltanto il risultato del rispetto delle regole. È il prodotto di un processo continuo di apprendimento, adattamento e miglioramento che coinvolge tutti i livelli dell'organizzazione.

Per questo motivo, investire oggi in attività specialistiche sui fattori umani e organizzativi non dovrebbe rappresentare un intervento occasionale, magari successivo a un incidente, ma una componente stabile delle strategie di prevenzione.

Imparare prima che accada

Le indagini sull'incidente di Toledo dovranno accertare quanto realmente avvenuto, distinguendo i fatti dalle interpretazioni e individuando le eventuali criticità tecniche, operative e organizzative.

Il rispetto per le vittime e per tutte le persone coinvolte impone prudenza nelle valutazioni e rigore nell'analisi.

Ma esiste una riflessione che possiamo sviluppare già oggi, senza attendere la conclusione delle indagini.

Ogni sistema di trasporto, per quanto tecnologicamente evoluto, continua a essere un sistema nel quale le persone svolgono un ruolo fondamentale. Ignorare le condizioni nelle quali operano, le difficoltà che incontrano e il modo in cui prendono decisioni significa rinunciare a comprendere una parte essenziale della sicurezza.

La vera sfida consiste nel passare da una cultura che analizza il fattore umano prevalentemente dopo un incidente a una cultura capace di studiarlo, monitorarlo e valorizzarlo quotidianamente.

Perché il contributo più importante dei fattori umani e organizzativi non consiste soltanto nello spiegare perché qualcosa sia andato storto, ma nel creare le condizioni affinché quello stesso evento possa essere prevenuto; la questione è e rimane sempre una questione culturale.

La sicurezza ferroviaria si costruisce ogni giorno, molto prima che si verifichi un incidente.

Alessandro Iacubino

Psicologo – Esperto in Fattori Umani e Organizzativi (HOF)